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🔍 1. 개요
- 성조숙증(precocious puberty): 이차 성징이 조기에 나타나며, 치료에는 GnRH 작용제 주사 요법이 대표적입니다 (insjournal.co.kr, tearstar.tistory.com, ilsan.chamc.co.kr).
- 국민건강보험 급여 적용 기준은
- 여아: 9세 이전 치료 시작
- 남아: 10세 이전 치료 시작
이후 치료는 비급여 (whgusaud22.tistory.com, ilsan.chamc.co.kr, newspim.com).
- 실손보험 청구 가능 여부는 가입 시기와 급여 여부에 따라 달라집니다.
🏥 2. 보험사별 청구 가능 여부
가입 시기 / 약관 세대 급여 치료비 비급여 치료비 비고
2009.7 이전 가입 (구실손) | ○ (급여 및 비급여 모두) | ○ | 약관에 성조숙증 제외 규정 없음 |
2009.8–2015.12 가입 (표준 실손 초기) | ○ (급여만) | △ (의학적 목적 인정 시 가능) | 비급여 조건부 보상 가능 |
2016.1 이후 가입 (표준 실손 개정 후) | ○ (급여만) | ✕ | ‘진성 성조숙증’ 급여 외 비급여 청구 불가, 단 진단서 기반 일부 인정 |
- 2016년 이후 실손은 급여만 보상하며, 건강보험 급여 적용 기준 만족해야 청구 가능 (newspim.com).
- 비급여 치료비는 사실상 소급 제외 및 면책 대상입니다.
👨👩👧 보험 가입 형태별 청구 가능 여부
가입형태 급여 치료비 비급여 치료비 비고
본인 단독 실손 | 가능 (급여만) | 비급여는 가입 시기 따라 다름 | 2009.7 이전 가입자만 비급여도 가능 |
부모 가족 특약 포함 | 급여 치료비 가능 (특약 내 청구) | 비급여는 동일 기준 적용 | 급여 조건만 맞으면 가족 누구든지 청구 가능 |
단체 실손 | 급여 치료비 가능 | 비급여는 단체약관 기준에 따름 | 급여 적용 시 단체 참조 |
🧬 3. 진단코드(KCD)에 따른 청구 여부
진단 코드 질병 내용 건강보험 적용 실손 청구 가능
E30.1, E22.8 | 진성 성조숙증 (GnRH) | ○ (급여 기준에 따라) | ○ (급여 치료만 청구 가능) |
E30.x (비진성) | 기타 조발사춘기 | △ (의사 판단에 따라) | ○ (급여 기준 충족 시) |
R62.0 | 지연성 성장지연 | ✕ (급여 아님) | ✕ (비의료 목적로 분류됨) |
- 국민건강보험은 진성 성조숙증(E30.1 등) 기준 충족 여부로 급여 인정을 결정합니다 (nature.com, a-ha.io, insjournal.co.kr, newspim.com).
- 급여 기준 충족 시 실손보험 청구 가능, 충족 못 하면 비급여로 모두 불가합니다.
✳️ 4. 실손보험 청구 절차 정리
- 병원에서 GnRH 자극 검사, 골연령 검사 등을 통해 진단서 발급 (E30.1)
- 국민건강보험 기준 만족 확인
- 병원 진료비 영수증 및 진단서 확보
- 실손보험사에 급여 치료비(주사/진료) 청구
- 비급여 비용은 미청구 또는 면책 처리
✅ 요약
- 갑자기 성조숙증 진단 시, 가입 실손보험 약관 기준에 따라
- 2009.7 이전 가입자: 급여·비급여 모두 가능
- 2009.8~2015.12 가입자: 급여는 가능하며, 비급여는 의학적 목적 소견 필요
- 2016.1 이후 가입자: 급여만 가능, 비급여는 면책
- **의사 진단서(E30.1 등)**와 건강보험 급여 기준 충족이 가장 중요하며,
- **비급여 비용(검사·호르몬제 등)**은 일반적으로 실손보험 보장에서 제외됩니다.
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